Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (УКПМД) «Стабільна ішемічна хвороба серця» (наказ Міністерства охорони здоров’я України №152 від 02.03.2016 року) (витяг)

Стабільна ІХС характеризується розвитком епізодів ішемії, які обумовлені дисбалансом між потребами та кровопостачанням міокарда. Як правило, такі епізоди провокуються фізичними або емоційними навантаженнями чи іншими стресовими ситуаціями, проте можуть з’являтись спонтанно. Класичним проявом ішемії міокарда є напади стенокардії. В деяких випадках захворювання певний час може мати безсимптомний перебіг і дебютувати гострим коронарним синдромом (ГКС). ІХС може мати довготривалий доклінічний період на фоні підтвердженого коронарного атеросклерозу. Стенокардія спокою, викликана спазмом коронарних судин, розглядається як одна із форм ІХС.

Специфічні особливості больового синдрому (стенокардії), викликаного ішемією міокарда, включають наступні параметри: локалізацію, характер, тривалість болю, його зв’язок з фізичним чи психоемоційним навантаженням, а також фактори, які його усувають.

У типових випадках дискомфорт, обумовлений ішемією, локалізується у загрудинній області з можливою іррадіацією в нижню щелепу, ліве плече, епігастральну область, спину або верхні кінцівки. Дискомфорт характеризується як відчуття стискання, напруження, тяжкості, печії у зазначеній області. При зборі анамнезу необхідно запитувати пацієнтів про наявність такого «дискомфорту», оскільки багато хто з них не сприймають свої відчуття як «біль». Стенокардію може супроводжувати задишка, а також менш специфічні симптоми такі, як слабкість, нудота, відчуття тривоги, головокружіння. Задишка може бути єдиним симптомом стабільної ІХС, у таких випадках необхідна диференційна діагностика з патологією органів дихання. Симптоматика при стенокардії є короткотривалою і у більшості хворих продовжується кілька хвилин (не більше 10 хвилин в цілому). Проте, біль, який триває кілька секунд, не є стенокардією. Важливою характеристикою ангінозного больового синдрому є його зв’язок з фізичними навантаженнями, специфічною активністю чи емоційним стресом. У класичному варіанті симптоматика наростає при збільшенні навантаження, наприклад, при підйомі вгору, а також при ходьбі проти вітру чи в холодну погоду. Патологічні відчуття швидко – протягом кількох хвилин – зменшується після припинення дії провокуючих факторів. Посилення симптомів при фізичній активності після переїдання чи одразу після пробудження у ранкові години також є класичною ознакою стенокардії. Симптоматика може зменшуватись при повторних навантаженнях, у деяких хворих спостерігається «синдром розходжування». Буккальні та сублінгвальні форми нітратів здатні швидко усунути ангінозний біль і тому вважаються стандартними терапевтичними засобами для таких випадків. «Поріг» виникнення стенокардії, як і клінічна симптоматика, можуть відрізнятися у різні дні і навіть вподовж одного дня.

Неангінальний біль не відповідає описаним типовим характеристикам, він може локалізуватись у невеликій ділянці правої або лівої половини грудної клітки і тривати від кількох годин до кількох днів. Як правило, така симптоматика не полегшується після застосування нітрогліцерину (за виключенням випадків езофагального спазму) і може провокуватись пальпацією відповідних ділянок грудної клітини. За наявності неангінального больового синдрому необхідно шукати некардіальні причини захворювання.

Визначення реальної поширеності стабільної ІХС має певні труднощі через мультисимптомність захворювання. Як, правило, епідеміологічні дослідження ІХС базуються на виявленні стабільної стенокардії, як найбільш типової клінічної ознаки хвороби, з наступним клінічним підтвердженням діагнозу. Класичним скринінговим підходом до виявлення стенокардії є використання відповідних анкет, наприклад, опитувальника Rose. Слід зазначити, що при порівнянні отриманих результатів з даними коронарографії, анкета Rose має високу специфічність ~ 80-95% і дещо варіабельну чутливість – 20-80%. Поширеність стенокардії суттєво зростає з віком незалежно від статі. У жінок показник складає 5-7% у віці 45-64 роки і 10-12% у віці 65-84 роки. У чоловіків – 4-7% у віці 45-64 роки та 12-14% у 65-84 роки.

Коментар робочої групи: за офіційною статистикою 2013р поширеність усіх форм ІХС серед дорослого населення України становить ~ 2 4%, в тому числі серед осіб працездатного віку – близько 10%. Захворюваність ~ 2% на рік. Стенокардія зустрічається ~ у 35,5% хворих з ІХС, які звертаються за медичною допомогою. Проте, за результатами «Українського дослідження 20 факторів серцево-судинного ризику в міській популяції м. Дніпропетровськ (2009-2013 рр)», Мітченко О.І. та співавтори, розповсюдженість ІХС у віковій групі 30-69 років за клінічними даними і змінами на ЕКГ склала 13,2%, тобто, суттєво менше офіційних показників і практично відповідає європейським.

В Україні у дорослих показник смертності від серцево-судинної патології серед усіх причин смерті складає 66,5% (..тис.в 2015 році). Причому, у більшості померлих від кардіоваскулярних захворювань (68,1%) причиною смерті визнана ІХС, що становить 660,5 осіб на 100 тисяч населення.

Серед чинників, які погіршують прогноз хворих з ІХС – зниження фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) і серцева недостатність, більша кількість уражених судин, проксимальна локалізація і значна вираженість коронарного стенозу, більша площа ЛШ, на яку розповсюджується ішемія, старший вік, значна депресія сегменту ST на ЕКГ і більш тяжкий функціональний клас стенокардії.

Загальновизнані фактори ризику (ФР) що призводять розвитку ІХС – артеріальна гіпертензія (АГ), гіперхолестеринемія, цукровий діабет (ЦД), гіподинамія, ожиріння, тютюнопаління та обтяжений сімейний анамнез – також мають негативний вплив на прогноз пацієнтів з наявним захворюванням, переважно, за рахунок прогресування атеросклеротичного процесу. Дуже важливо, що відповідне лікування здатне зменшити зазначені ризики. Підвищену частоту серцевих скорочень (ЧСС) також відносять до показників несприятливого прогнозу у хворих з підозрою чи підтвердженим діагнозом ІХС. Тому корекція цього показника розглядається як обов’язкова складова оптимальної фармакотерапії.

АЛГОРИТМ НАДАННЯ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПАЦІЄНТУ ЗІ СТАБІЛЬНОЮ ІХС

ІХС(+) – наявність ІХС, ІХС (-) – відсутність ІХС, ІХС (±) – потребує обстеження з метою встановлення діагнозу;

схема